INTERVENÇÃO REMOTA PARA CRIANÇAS COM ATRASO NA AQUISIÇÃO DA LINGUAGEM – UMA PROPOSTA PARA TEMPOS DE
O avanço da COVID-19, no Brasil e no mundo, trouxe a todos a sensação de medo e angustia em relação à nossa segurança, à saúde de nossa família e ao futuro do nosso país. De uma hora para outra, nos deparamos com a necessidade de diminuir o contato físico e nos tornarmos mais atentos a noções básicas de higiene, até chegarmos ao isolamento social.
Assim que o governo do Estado de São Paulo, acompanhado por outros estados brasileiros, decretou a quarentena no contexto da pandemia, sob orientação da Organização Mundial da Saúde, a dúvida que ficava, dentre tantas outras, era como seria possível dar continuidade ao processo de intervenção precoce de crianças com atraso na aquisição, grupo de risco para o Transtorno do Espectro do Autismo (a saber, TEA) e, mesmo, para as crianças já diagnosticadas com TEA e, desta forma, garantir a manutenção de habilidades recém adquiridas e impedir o retrocesso no desenvolvimento global.
Como forma de garantir a continuidade dos atendimentos fonoaudiológicos, em suas diferentes áreas, o Conselho Federal de Fonoaudiologia, autorizou em caráter de emergência, com base na Resolução 427/2013, a realização de teleconsultas e de telemonitoramento, em decorrência da pandemia e, a princípio, durante os meses de março e abril, obedecendo a parâmetros de confidencialidade e de proteção de dados pessoais.
A primeira imagem que nos vêm à mente quando pensamos em teleconsulta é a do profissional auxiliando o seu paciente/cliente na condição de um para um, ou seja, um de frente para o outro, apenas separados pela tela do computador ou tablet. Mas essa não é a única realidade da teleconsulta.
A teleconsulta pode ocorrer desta forma mais conhecida, em que o profissional da saúde atua, à distância, apoiando o paciente/cliente no desenvolvimento do processo terapêutico. Outra forma de atendimento é por meio de supervisão e orientação de outro profissional da saúde, seja da mesma área de atuação ou de outra área saúde, como enfermeiro.
Quando o nosso cliente é uma criança pequena, ou mesmo um adolescente ou adulto pouco responsivo, parece que este tipo de atendimento à distância se torna quase impossível.
Nesta última semana, pais de crianças em intervenção de linguagem e muitos amigos e colegas fonoaudiólogos me procuraram com a mesma dúvida. Como manter o processo terapêutico durante o período de isolamento social?
A resposta veio a partir de um método de trabalho muito utilizado e difundido na psicologia, em especial na Análise do Comportamento Aplicada e na Terapia Cognitivo-Comportamental, mas pouco aplicada pela fonoaudiologia, o Treinamento Parental, ou Treinamento de Pais (TP).
O que é o Treinamento Parental?
O TP é um método de trabalho colaborativo cuja intenção é orientar e treinar os pais para aprendam formas mais eficazes para lidarem com determinados comportamentos e saibam intervir no desenvolvimento da comunicação de seus filhos.
Ao instrumentalizarmos os pais e a família da criança com atraso de linguagem ou com TEA, possibilitamos o ‘empoderamento’ dos pais, devolvendo-lhes a autonomia em relação ao vínculo, à interação e ao desenvolvimento de seus filhos. Segundo diversos autores, quando os familiares são bem informados e treinados para lidar com as dificuldades das crianças são esperados inúmeros benefícios no funcionamento adaptativo da criança, bem como, há uma diminuição dos comprometimentos na saúde mental dos familiares envolvidos.
Wong et al. (2014) identificaram 27 práticas comprovadas cientificamente como de alta eficácia para o tratamento dos TEA e, dentre estas práticas, está a intervenção implementada ou mediada pelos pais.
A literatura traz inúmeras evidências da importância e eficiência do TP, de modo que o treino é parte dos programas de tratamentos baseados na Análise do Comportamento Aplicada (ABA), sendo um dos pilares mais importantes da intervenção.
Como fazer a estimulação de linguagem de forma remota?
Ainda que o TP exija o aperfeiçoamento das habilidades parentais até alcançar o status de coterapeutas, a presente proposta possui objetivos não tão pretenciosos, dada a urgência da sua implementação.
Grande parte dos programas de TP sugerem que as primeiras ações de estimulação da criança devem ser realizadas presencialmente, em conjunto (terapeuta e família) para que o profissional possa apresentar o modelo de intervenção. No entanto, o momento atual exige que algumas adaptações sejam feitas, ante à impossibilidade de realização de sessões presenciais.
Sendo assim, a melhor maneira de se iniciar o processo de intervenção remota é através da orientação familiar:
1. Orientação Familiar: este primeiro momento é fundamental para o resgate da confiança da família que precisa se redescobrir como hábeis e competentes em promover o desenvolvimento cognitivo de seu filho. O profissional precisa conhecer as demandas familiares, bem como, ter clara a evolução terapêutica da criança até o momento. Vale lembrar aos familiares que a função deles será a de pais e que não é exigido que eles tenham o mesmo conhecimento e desenvoltura de um terapeuta, mas que o profissional estará ali para guia-los e auxilia-los ao longo de todo o processo.
É importante que o profissional conheça o ambiente em que será desenvolvida a intervenção, bem como, obtenha uma lista de brinquedos e demais materiais que poderão ser utilizados e que a família já possua.
A partir da orientação e do relato dos pais, elabore um plano de estimulação conjunta que vão de encontro com as necessidades da família e as habilidades da criança. Inicialmente, trace objetivos e metas que sejam facilmente alcançadas pelos pais e pela criança, favorecendo o engajamento no processo terapêutico.
Além disso, um das principais características do TP é o favorecimento da generalização de habilidades, ou seja, o treino abre a possibilidade da criança reproduzir comportamentos e habilidades em diferentes ambientes e não apenas na clínica ou com o terapeuta. Portanto, se valha deste momento para aumentar as chances de generalização de habilidades em aquisição e aprendizagem, oferecendo aos pais estratégias que funcionem com gatilhos para comportamentos adequados já observados na sala de terapia.
2. Ensino em ambiente natural/ naturalístico: mesmo para crianças que sejam mais responsivas, inicie o TP optando por sessões semi-estruturadas, baseadas no ensino naturalístico, evoluindo para sessões mais estruturadas quando a família demonstrar maior controle em relação aos comportamentos em sessão apresentados pela criança.
Procedimentos de ensino naturalístico ou em ambientes naturais focam o desenvolvimento da comunicação e da linguagem, ainda que possam mirar outras áreas de ensino, como comportamentos sociais e habilidades acadêmicas.
A intervenção com base neste procedimento deve seguir 4 passos: 1) o ambiente deve estar organizado de modo a trazer a atenção da criança, ou seja, com itens que sejam de seu interesse; 2) a criança deve tomar a iniciativa, desta forma, é necessário que o adulto crie situações para que a criança possa iniciar a interação envolvendo algum dos itens dispostos. Por exemplo, apresentar um brinquedo faltando uma parte, ou deixar o brinquedo no seu campo de visão, mas longe do seu alcance; 3) o adulto apresenta dicas que favoreçam o início e a manutenção da interação. Se o objetivo é a produção de mandos, ou a solicitação por objeto ou ação, o adulto poderá dar a dica, pedindo para a criança apontar ou mesmo a auxiliando a fazer o movimento de apontar, por exemplo; e 4) reforçar o comportamento apresentado, ou seja, se a criança apresentou o mando, pediu o item desejado, ainda que apenas com uma tentativa de vocalização, ela deve ter acesso ao item.
Existem diferentes procedimentos de ensino naturalísticos descritos na literatura, dentre eles estão o Treino de Resposta Induzida, ou Pivotal Response Training (PRT), o Treino Incidental, ou Incidental Teaching, e a Análise Verbal Aplicada, ou Applied Verbal Behavior (AVB). No entanto, todos estes procedimentos gozam de características em comum, como as descritas acima.
3. Orientação e supervisão das intervenções mediadas pelos pais: ainda que as teleconsultas possam ocorrer de forma assincrone, para que se tenha um maior controle do desenvolvimento dos procedimentos propostos e, consequentemente, maior controle dos resultados, é importante que ao menos uma sessão semanal ocorra de forma sincrone, em outras palavras, ocorra em tempo real.
Inicie a sessão retomando os objetivos daquela intervenção e orientando os pais sobre como trazer a criança para a intervenção e iniciar a atividade lúdica. Ao longo de toda a sessão, faça intervenções que sejam pertinentes e imprescindíveis para a continuidade da sessão, todavia, tente manter a dinâmica e a naturalidade da brincadeira. Reserve alguns minutos finais para fazer algumas considerações em relação ao desempenho dos pais, buscando enfatizar os pontos positivos, fazendo alguns ajustes e orientações.
Organize um roteiro de observação ou um checklist de habilidades e comportamentos a serem observados, isto irá facilitar a anotação da evolução do caso, bem como, a resolução por adaptações que precisarão ser feitas no decorrer do processo terapêutico.
Para as sessões seguintes, os resultados do procedimento implementado devem ser avaliados para que seja dada a continuidade e realizados os ajustes, a partir dos pontos positivos e das possíveis falhas.
Os planos de intervenção remota, assim como a intervenção presencial, devem ser individuais, construídos com base nos dados obtidos em avaliação. De forma semelhante, a manutenção ou a mudança de estratégias, objetivos e metas devem ser realizadas a partir de reavaliações e observação dos dados de intervenção.
Como dito anteriormente, eleger metas simples e graduais garantem o sucesso do TP, uma vez que favorecem o engajamento dos pais aos assistirem os avanços e as metas serem, sucessivamente, alcançadas.
Vale lembrar que, independente das dificuldades da criança e dos pais em lidar com tais inabilidades, com orientação adequada, todos se mostram capazes em realizar as intervenções. Então, se necessário, aumente o número de orientações parentais, apresente exemplos práticos e enfatize os sucessos dos pais em diferentes situações.
Referências Bibliográficas
Andrade, A.A., Oliveira, A.L. & Teixeira, I. A. (2017) Treinamento de pais. In: Walter Camargos Jr et col.(orgs) Intervenção precoce no autismo. Belo Horizonte: Editora Artesã, 1ª edição.
Bagaiolo, L. & Pacífico, C.R. (2018) Orientação e treino de pais. In: Cintia Perez Duarte, Luciana Coltri e Silva & Renata de Lima Velloso (orgs). Estratégias da Análise do Comportamento Aplicada para pessoas com Transtorno do Espectro do Autismo. São Paulo: Memnon, 1ª edição.
Kenyon, P.B. (2018) Ensino em ambientes naturais. In: Cintia Perez Duarte, Luciana Coltri e Silva & Renata de Lima Velloso (orgs). Estratégias da Análise do Comportamento Aplicada para pessoas com Transtorno do Espectro do Autismo. São Paulo: Memnon, 1ª edição.
Oliveira, J. J. M. Intervenção centrada na família: influência nas habilidades comunicativas e interativas da criança com Transtorno do Espectro Autista e no empoderamento parental. Dissertação de mestrado. Rio Grande do Sul: Universidade Federal de Santa Maria.
Wong, C., Odom, S.L., Hume, K.A. et al. (2014) Evidence-based practices for children, youth and young adults with Autism Spectrum Disorder. Chapel Hill: The University of North Carolina, Frank Porter Graham Child Development Institute, Autism Evidence-based practice review group.
